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Die BKK MAHLE Pflegekasse

Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung leisten einen Beitrag zu den erheblichen finanziellen Risiken im Falle von Pflegebedürftigkeit. Ihre BKK MAHLE ist nicht nur für die Krankenversicherung, sondern auch für die Durchführung der Pflegeversicherung zuständig. Alle pflicht- und freiwillig versicherten Mitglieder der BKK MAHLE sind automatisch Mitglied der BKK MAHLE Pflegekasse.

„Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln,die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können.Die Pflegebedürftigkeit muss dazu auf Dauer, d.h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehen"(§14 SGB XI)

 

Leistungen/ Voraussetzungen

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten ist eine Antragstellung notwendig. Ob und in welchem der fünf Pflegegrade die gesetzlichen Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit vorliegen, entscheidet die Pflegekasse auf Grundlage einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).

Neuer Begriff der "Pflegebedürftigkeit" seit 2017

Das Begutachtungssystem zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit wurde mit dem PFLEGESTÄRKUNGSGESETZ II grundlegend reformiert. Pflegebedürftigkeit zur Erlangung von Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung wird seit dem 01.01.2017 vollkommen neu festgestellt. Es werden nunmehr die Aktivitäten und Fähigkeiten hilfebedürftiger Menschen in allen Lebensbereichen betrachtet, die viel zu enge körperbezogene Sicht gehört der Vergangenheit an.

So funktioniert jetzt die Begutachtung durch den Medizinisch Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Anstelle der bisherigen„ Minutenpflege“ wird künftig gefragt: Was kann der pflegebedürftige Mensch selbst bewerkstelligen und wobei braucht er Hilfe und Unterstützung im Alltag? Über die Feststellung des Bedarfs an Hilfe hinaus wird geschaut: Welche Möglichkeiten gibt es, seine körperlichen, geistigen und psychischen Fähigkeiten und seine Selbständigkeit zu erhalten oder zu stärken? Die hilfebedürftigen Menschen werden also damit sehr viel umfassender betrachtet.

Wie wird der Pflegegrad bestimmt?

Dafür wurde ein neues Begutachtungssystem entwickelt. Die Gutachter des MDK erheben nunmehr den Grad der Selbständigkeit in sechs ausgewählten Bereichen. Die Gutachter nehmen auf, wie selbstständig die Person Aufgaben bewältigen kann bzw. inwieweit sie in diesen Bereichen abhängig ist von der Unterstützung anderer.

 

Die sechs Begutachtungsbereiche

  • 1. Mobilität (z.B. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen etc.)
  • 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z.B. örtliche und zeitliche Orientierung etc.)
  • 3. Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen (z.B. nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten)
  • 4. Selbstversorgung (z.B. Körperpflege, Ernährung etc. -> hierunter wurde bisher die "Grundpflege" verstanden)
  • 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z.B. Medikation, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapieeinhaltung)
  • 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (z.B. Gestaltung des Tagesablaufs)

Die Ergebnisse der einzelnen Bereiche werden dann gemäß den gesetzlichen Vorgaben unterschiedlich gewichtet:

Unter Anwendung dieses gesetzlich vorgegebenen Punkte- und Gewichtungssystems ergibt sich dann eine Gesamtbewertung. Auf Basis dieser Gesamtbewertung / Punktzahl erfolgt die Zuordnung in einen der fünf Pflegegrade:

Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

 

Weitere Informationen finden Sie hier.

Ambulante Pflege

Grundsatz: ambulant vor stationär, d.h. die häusliche Pflege hat immer Vorrang vor einer stationären Pflege in Pflegeheimen. Deshalb bilden die Leistungen für die häusliche Pflege in der Pflegeversicherung einen Schwerpunkt.

Dabei kann der Pflegebedürftige zwischen folgenden Hauptleistungen wählen:

  • Pflegesachleistungen
  • Pflegegeld
  • und der Kombinationsleistung

 

Pflegesachleistungen: Die häusliche Pflegehilfe wird dabei durch Pflegefachkräfte zugelassener Vertragspflegeeinrichtungen (Pflegedienste / Sozialstationen) bis zur Höchstgrenze des jeweiligen Pflegegrades erbracht.Die Abrechnung dieser Leistungen erfolgt direkt mit der Pflegekasse.

Pflegegeld:
Wenn Pflegebedürftige die Ihre häusliche Pflege selbst sicherstellen, erhalten ein monatliches Pflegegeld, entsprechend Ihres Pflegegrades. Dabei ist die Sicherstellung der häuslichen Pflege durch verpflichtende Pflegeberatungseinsätze von Vertragspflegeeinrichtungen nachzuweisen.

Kombinationsleistung:
Bei dieser Leistung besteht die Möglichkeit Pflegesachleistungen und Pflegegeld zu kombinieren. Werden die monatlichen Pflegesachleistungen nicht in voller Höhe ausgeschöpft, kommt noch ein anteiliges Pflegegeld zur Auszahlung.

Vollstationäre Pflege (Pflegeheim)

In Fällen, in denen Pflegebedürftige auf Dauer in einem Pflegeheim betreut werden müssen, beteiligt sich die Pflegeversicherung an den Kosten der vollstationären Pflege. Voraussetzung dafür ist, dass häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist, da z.B. keine Pflegepersonen vorhanden sind oder diese mit dem Umfang der Pflege überfordert sind. Für die Prüfung der Voraussetzung ist daher eine vorherige Antragstellung bei der Pflegekasse erforderlich.

Welche Kosten können von der Pflegekasse übernommen werden: Die BKK MAHLE Pflegekasse kann sich an den Kosten für die Pflege, die medizinische Behandlungspflege und die soziale Betreuung der Pflegebedürftigen bis zu den gesetzlich festgelegten Höchstbeträgen der betreffenden Pflegestufe beteiligen.

Monatliche Leitungspauschalen für die vollstationäre Pflege:

  • Pflegegrad 2:       775 €
  • Pflegegrad 3:    1.262 €
  • Pflegegrad 4:    1.755 €
  • Pflegegrad 5:    2.005 €

Sollten die Leistungen der Pflegekasse, zusammen mit Einkommen und Vermögen, zur Deckung der Heimkosten nicht ausreichen, besteht die Möglichkeit sich vom zuständigen Sozialhilfeträger über eine Antragstellung auf Leistungen nach dem SGB XII informieren zu lassen.

Kurzzeitpflege

Kurzzeitpflege

Wenn ein Pflegebedürftiger vorübergehend nicht in seiner häuslichen Umgebung gepflegt werden kann, trägt die Pflegekasse der BKK Mahle die Pflegekosten für die Pflege in einer zugelassenen, stationären Kurzzeitpflegeeinrichtung. Die Kurzzeitpflege kann dabei für einen Zeitraum von maximal acht Wochen pro Kalenderjahr, bis zu einem Höchstbetrag von 1.612 €, in Anspruch genommen werden.

Die Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und den Investitionskosten können dabei von der Pflegekasse nicht übernommen werden.

Während einer Kurzzeitpflege wird bei Pflegegeldempfängern das Pflegegeld für maximal 56 Tage auf 50% gekürzt. Für den Aufnahme / bzw. Entlassungstag besteht jedoch Anspruch auf 100% Pflegegeld.

Verhinderungspflege

Verhinderungspflege

Ist die Pflegeperson wegen eines Erholungsurlaubs, einer Krankheit oder aus anderen Gründen verhindert, übernimmt unsere Pflegekasse die Kosten für eine notwendige Ersatzpflege für längstens sechs Wochen, bis zu einem Höchstbetrag von 1.612 €, im Kalenderjahr.

Es besteht dabei die Option diesen Betrag mit 50% des Höchstleistungsbetrage(=806,00 €) nicht in Anspruch genommener stationärer Kurzzeitpflege auf 2.418 € im Kalenderjahr zu erhöhen. Für diesen Übertrag dieses Leistungsbetrages ist eine Antragstellung erforderlich.

Bei einer Ersatzpflegekraft, die mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft lebt oder mit ihm bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert ist, ist die Verhinderungspflege auf die Höhe des Pflegegeldes begrenzt. Nachgewiesene Aufwendungen (Fahrtkosten, Verdienstausfall) können jedoch bis zu einem Höchstbetrag von 1.612 € von der Pflegekasse erstattet werden

HINWEIS: Voraussetzung für diese Leistung ist, dass der Pflegebedürftige vor der erstmaligen Verhinderung 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt wurde.

Tages- und Nachtpflege

Wenn ein Pflegebedürftiger in seinem Haushalt "nicht ausreichend" gepflegt werden kann, übernimmt die BKK MAHLE Pflegekasse die Kosten für teilstationäre Pflege, in einer für die Tages- oder Nachtpflege zugelassenen Pflegeeinrichtung. Diese Kosten werden bis zum monatlichen Höchstbetrages des jeweiligen Pflegegrades übernommen.

 

Pflegegrad 2 :        689 €

Pflegegrad 3 :     1.298 €

Pflegegrad 4 :     1.612 €

Pflegegrad 5 :     1.995 €

 

Die anfallenden Kosten für Unterkunft, Verpflegung und den Investitionskosten können dabei von der Pflegekasse nicht übernommen werden und sind vom Tagespflegegast selbst zu tragen.

Die Leistung kann der Pflegedürftige zusätzlich zu Pflegesachleistungen oder Pflegegeld, ohne Beschränkung dieser Leistungen, in Anspruch nehmen. Eine Antragstellung bei der Pflegekasse ist jedoch erforderlich.

 

Für alle Fragen der gesetzlichen Pflegeversicherung gilt: Lassen Sie sich vor einer Antragstellung oder der Inanspruchnahme von Leistungen umfassend und persönlich von uns beraten.

Ihr persönlicher Ansprechpartner der BKK MAHLE Pflegekasse:

Jürgen-Alexander Bauch

Pflegekasse

Tel.: 07 11 / 501-1 28 98
E-Mail: abauch(at)bkk-mahle(dot)de